Aanvraagformulier

Vul het aanvraagformulier in en klik op verzenden.

Gegevens patiënt

Gegevens verwijzer

Communicatiemiddel van uw voorkeur + gegevens

Vragen over uw visuele beperking

Geef hier aan wat voor u van toepassing is:

Ik ervaar problemen bij mijn dagelijkse handelingen zoals lezen, schrijven of televisie kijken

Ik ervaar problemen bij het gebruik van de computer, tablet of smartphone.

Door mijn visuele beperkingen is het lastiger om mijn dagelijkse werkzaamheden of hobby's uit te voeren

Ik durf niet goed meer alleen een ommetje te maken, een boodschap te doen of naar de brievenbus te lopen

Ik ervaar onbegrip van anderen over mijn oogproblemen

Normale dagelijkse bezigheden kosten mij meer energie dan vroeger

Privacywetgeving

Wij verzoeken u hieronder aan te geven waar u mee instemt:

Ondergetekende geeft toestemming om zijn oogheelkundige gegevens te delen met Dijkzicht.

Ondergetekende geeft toestemming aan Dijkzicht om zijn oogheelkundige gegevens te delen met andere partijen